6 gru 2011

Problemy systemu ochrony zdrowia w Polsce - perspektywa pacjenta

Instytucje decydenckie w ochronie zdrowia charakteryzują się dużą inercją działania i niechęcią wprowadzania ulepszeń czy reform. Wynika to ze złych doświadczeń polityków stojących na czele tych instytucji. Ich poprzednicy, którzy podjęli się dzieła reformowania i ulepszania ochrony zdrowia przypłacili te działania utratą politycznej popularności.
Ta reguła działa nie tylko w naszym kraju. Obecny spadek popularności Braka Obamy wynika częściowo z prób  ingerencji w amerykański system ochrony zdrowia.
Perspektywa czasowa potrzebna do dokonania zmian w ochronie zdrowia jest dłuższa niż typowy 4-letni cykl polityczny i wymaga współpracy miedzy następującymi po sobie ekipami. Politycy nauczyli się, że najlepszą strategią na przetrwanie w polityce zdrowotnej jest niepodejmowanie działań naprawczych w ochronie zdrowia – strategia doing nothing jest z doraźnej perspektywy najbardziej opłacalna, zwłaszcza że zaniechania działań naprawczych były dotychczas bezkarne, w przeciwieństwie do podejmowania działań reformatorskich, które kosztowały przegraną w następnych wyborach tych nielicznych polityków, którzy się takich działań podjęli. To jest praprzyczyna, która sprawia, że 20 lat po zmianie systemowej i wprowadzeniu mechanizmów rynkowych do wszystkich dziedzin życia, polska służba zdrowia tkwi dość mocno w korzeniach spuścizny zeszłego systemu i nie działają w niej mechanizmy regulujące popyt i poprawiające jakość ani skuteczne mechanizmy antykorupcyjne.
Dlatego też potrzebna jest w Polsce instytucja nadzoru społecznego w ochronie zdrowia, która sprawi, że zaniechanie działań przestanie być opłacalne z politycznej perspektywy. Poprzez patrzenie na ręce decydentom i politykom sprawi, że zaniechanie działań nie będzie już bezkarne.  Polski system ochrony zdrowia w licznych rankingach i pod względem licznych obiektywnych wskaźników oceny jest jednym z najgorzej ocenianych w Europie. Niskie oceny dotyczą przede wszystkim jakości usług, standardów traktowania pacjentów jako podmiotu w systemie, problemów z dostępnością usług medycznych, dostępności do innowacji w medycynie, brakiem inwestowania w profilaktykę i edukację zdrowotną, brakiem narzędzi zwalczających uznaniowość i korupcję. Im gorzej funkcjonuje system ochrony zdrowia, tym większy sens mają wszelkie działania o charakterze kontroli społecznej w tym obszarze.

Jakie problemy systemu ochrony zdrowia są z perspektywy pacjentów najistotniejsze i w jakich obszarach kontrola społeczna ma szczególe znaczenie?
Nieprzydatność lekarza pierwszego kontaktu – w założeniu reformy systemu ochrony zdrowia, która powołała Kasy Chorych, lekarz pierwszego kontaktu miał być w systemie gate keeperem, który ma szerokie kompetencje diagnostyczno-terapeutyczne i rozwiązuje większość problemów swoich pacjentów i ich rodzin samodzielnie. Taka struktura chroniłaby zarówno opiekę specjalistyczną i potem lecznictwo szpitalne przez nadmiernym popytem na droższe na tych poziomach usługi.
W praktyce, konstrukcja składki kapitacyjnej, która pokrywa koszty wizyt i diagnostyki pacjentów sprawiła, że w POZ na rok realizuje się 1-2 badania na jednego pacjenta, a pacjent konkuruje ze swoim lekarzem o środki na własną diagnostykę. Im lekarz wyda mniej na diagnostykę tym więcej dla niego zostanie z i tak oszczędnej składki kapitacyjnej. Fala pacjentów którzy nie uzyskali pomocy w POZ zaczęła więc zalewać kolejne poziomy referencyjności systemu czyli opiekę specjalistyczną i lecznictwo zamknięte, gdzie te same procedury diagnostyczne są już bardziej kosztowne. Idea gate keepera stała się własną karykatura i przypomina obecnie raczej cash keepera. 

Utrudniony dostęp do lecznictwa specjalistycznego  i długie kolejki oczekujących na świadczenia; czas oczekiwania sięga kilku lat i wydłuża się, ze względu na znaczną liczbę pacjentów przyjmowanych poza kolejką bez uzasadnienia medycznego, w tym także w wyniku korupcji i w sposób uznaniowy
Problemy, z którymi boryka się system ochrony zdrowia można obrazowo przedstawić za pomocą kategorii ekonomicznych – popytu i podaży. Jeśli chodzi o stronę popytową to mamy tu do czynienia z nadmiernym zapotrzebowaniem na specjalistyczne usługi medyczne. Popyt jest tutaj w zasadzie nieograniczony. W związku z powyższym mamy do czynienia z mechanizmem stałego  niedoboru funduszy przeznaczanych na ochronę zdrowia w tym segmencie opieki. Panaceum mogłoby być wprowadzenie niewielkich, symbolicznych opłat za usługi, co zmniejszyłoby liczbę nieuzasadnionych wizyt u lekarza, tak jak to postulował Biały Szczyt na początku kadencji minister Kopacz. Jednakże zasadnicze działanie reformatorskie powinno opierać się na ustanowieniu rzeczywistego koszyka gwarantowanych świadczeń medycznych reglamentującego wydatki pokrywane z kasy państwowej. Część popytu na bardziej wyrafinowane i ekskluzywne usługi byłaby zaspokajana przez prywatne ubezpieczenia zdrowotne. Wprowadzenie w 2009 roku ustawy koszykowej nie zmieniło w praktyce rzeczywistości i te usługi które były „dostępne” przed ustawą są nadal „dostępne” po odstaniu w kolejce, a koszyk jest nadal zbiorem pozornym. Działania decydentów zmierzają natomiast w kierunku usprawnienia ewidencjonowania kolejek, rozwijają się nowe koncepcje dokładniejszego ich opisywania i monitorowania. Działania reformatorskie idą ostatnio także w kierunku odbarczenia opieki szpitalnej nadmiarem pobytów diagnostycznych i przesunięcia diagnostyki do opieki specjalistycznej. To dobry kierunek, ale jeszcze lepszym byłoby przesunięcie diagnostyki do POZ czyli tam gdzie diagnostyka jest najtańsza.

Brak poszanowania praw pacjenta i jego przedmiotowy charakter w systemie
Pacjent jest w systemie petentem, ponieważ dla zadłużonych świadczeniodawców, wobec stałego zjawiska kolejek i nieoszacowanej wyceny procedur pacjent stanowi problem, który sprawia narastanie długu szpitala, do którego trafił. Poprawa tego stanu byłaby możliwa przez wprowadzenie mechanizmów, w których pieniądze idą za pacjentem i stanowią one realną korzyść w ekonomicznym sensie dla świadczeniodawcy – odzwierciedlają więc przynajmniej jego koszty rzeczywiste. Są w systemie nieliczne enklawy, gdzie pieniądze idą za pacjentem – dializoterapia, operacje okulistyczne i kardiologia inwazyjna. Wprowadzenie korzystnej wyceny procedur owocuje rozwojem sieci placówek, rozładowaniem kolejek i konkurencja o Pacjenta jakością świadczonych usług. Czyli zaczynają w tych enklawach działać mechanizmy rynkowe, poza nimi nieobecne w systemie. W tych obszarach pacjent nie jest problemem dla świadczeniodawcy tylko pożądanym jego Klientem. W tych obszarach inaczej wygląda poszanowanie Praw Pacjenta.

Niezadowalającą jakością udzielanych świadczeń zdrowotnych 
Problemy polskiego systemu opieki zdrowotnej mają swoje źródło także w czynnikach o charakterze podażowym. Niski poziom konkurencji między placówkami medycznymi wobec braku konkurencji placówek publicznych i prywatnych, zbyt duża ilość szpitali w niektórych regionach, gdzie pełnią one role społeczne jako jedyny pracodawca w regionie, nieefektywne zarządzanie wydatnie przyczyniają się do niskiej jakości służby zdrowia. W tym zakresie reforma powinna polegać na mechanizmach prywatyzacji placówek medycznych, co niewątpliwie przyczyniłoby się do wzrostu konkurencji, efektywności gospodarczej oraz jakości świadczonych usług, a także redukcji zadłużenia będącego olbrzymim problemem dla wielu polskich szpitali. Z perspektywy pacjenta lepiej leczyć się dobrze zarządzanym niezadłużonym szpitalu. Pacjent nie pyta o jego strukturę własnościową, jeśli szpital ma podpisany kontrakt z NFZ i pacjent za leczenie nie płaci. Konieczne jest także wprowadzenie przez płatnika mechanizmów premiujących jakość w ochronie zdrowia i ciągły rozwój standardów opieki, co jest obecnie praktycznie niemożliwe w zadłużonych placówkach i w sytuacji nadmiernego popytu na usługi. Żaden racjonalny świadczeniodawca w  warunkach tak łaskawego rynku nie będzie dążył do poprawy jakości usług. A Pacjenta to właśnie jakość usług najbardziej interesuje.

Brak promocji zdrowia i systematycznych działań edukacyjnych w tym obszarze
Edukacja zdrowotna i promocja zdrowia powinny zostać objęte systemem powszechnej edukacji w szkole. Podstawowe minimum profilaktyczne powinno zostać na trwałe wpisane do obowiązków pracownika i egzekwowane przez pracodawcę na podstawie prawa pracy. Istniejące programy profilaktyczne powinny być realizowane z wizją końca, czyli celu jakiemu służą. W raku szyjki macicy i raku piersi profilaktyka powinna dążyć do zmniejszenia umieralności z tych powodów. Programy narodowego Planu zwalczania raka trwają już 5 lat. Umieralność z powodu tych dwu nowotworów nie spada. Prowadzone w tym obszarze działania są nieefektywnym wydawaniem publicznych pieniędzy.

Brak sprawnego, zintegrowanego systemu informatycznego w opiece zdrowotnej 
Ochrona zdrowia w Polsce funkcjonuje w systemie braku nadzoru i mechanizmów kontroli. Płatnik który na potrzeby własnych działań wydaje ułamek kwot którymi obraca, nie sprawuje wobec tej postawy oszczędzania na kosztach administracyjnych funkcji kontrolnych w systemie. Środowisko medyczne od lat skutecznie paraliżuje wprowadzenie systemu informatycznego w ochronie zdrowia, widząc w tym aspekcie zagrożenie dla własnych przetrwałych interesów wykorzystywania publicznej bazy dla czerpania  prywatnych korzyści. O jakości opieki decyduje w dalszym ciągu pomimo ponad 20 lat od zmiany systemu dostęp do decydentów i uznaniowość. Wprowadzenie systemu informatycznego poprawi transparentność zjawisk w systemie, da szansę na kontrolę, ujawni i wyeliminuje wiele mechanizmów nadużyć.
A także sprawi, że będziemy mieli po raz pierwszy rzetelne dane epidemiologiczne i dane dotyczące kosztów terapii na różnych poziomach systemu i w różnych obszarach terapeutycznych. Będzie można po raz pierwszy podjąć próbę zarządzania zdrowiem publicznym, które w warunkach braku danych lub braku dostępu do danych jest dziedziną akademicką.
Implementacja wyżej zaprezentowanych sugestii z całą pewnością nie służy pomnażaniu kapitału politycznego. Propozycje stosunkowo niewielkich reform np. w postaci wprowadzenia symbolicznych opłat za usługi medyczne budzą oburzenie dużej części społeczeństwa. Prywatyzacja czy komercjalizacja szpitali staje się podstawowym hasłem różnicującym partie polityczne w kolejnych wyborach. Dlatego też ich wdrażanie wymaga polityków dbających o długookresowy interes kraju, polityków potrafiących przez jakiś czas iść pod prąd oczekiwań nawet dużych i wpływowych grup. Przez 20 lat po zmianie systemu udało się zreformować wiele dziedzin życia i gospodarki, ochrona zdrowia natomiast cały czas mocno się tym reformom opiera.

Ewa Borek, MD, MBA 
Tekst opublikowany w Magazynie nr 3/2011 Ruchu Społecznego Polskie Amazonki

2 komentarze:

  1. Tak długo jak pieniędzmi pacjenta będą zarządzać urzędnicy lub w szczególności lekarze, pacjenci będą ubogimi krewnymi za swoje ciężko płacone pieniądze. To pacjent powinien za wycenioną z góry usługę lekarską lub pielęgniarską płacić dopiero wtedy jak z takiej usługi skorzysta,i potwierdzi wykonanie usługi. To mogą być kwitki lub karty elektroniczne. Jako pacjent nie potrzebuję łaski lekarzy, pielęgniarek całej tej "służby zdrowia". Praca w opiece zdrowotnej to nie obowiązek. Inżynierom za gotowość nikt nie płaci.

    OdpowiedzUsuń
    Odpowiedzi
    1. Skoro inżynierom za gotowość nikt nie płaci to rozumiem, że zaczekasz z chorobą do rana?

      Usuń