2 kwi 2017

Reforma w poprzek trendom

 
Podwaliny obecnych systemów opieki zdrowotnej budowano w Europie w latach 50tych. Wyzwaniem dla zdrowia publicznego były wtedy urazy wojenne, gruźlica i niedożywienie. Medycynę uprawiano wówczas głównie w szerokoprofilowych szpitalach, równomiernie rozlokowanych geograficznie na wypadek wybuchu wojny. Dziś problemem zdrowia publicznego jest rosnąca skala chorób przewlekłych - nadwagi i otyłości, cukrzycy, chorób serca, udarów, otępienia i depresji. Medycyna koncentruje się nie na doraźnych interwencjach dokonywanych w szpitalu, ale pracochłonnych modyfikacjach stylu życia dokonywanych w gabinecie. Uprawiana jest głównie w ambulatoriach, połowa interwencji szpitalnych w krajach UE  to są dziś jednodniowe pobyty. Co czwarte łóżko szpitalne w Europie i co trzecie w Polsce stało się zbędne.
Leczenie szpitalne jest dziś wielokrotnie droższe niż ambulatoryjne. Jednak mimo tej oczywistości ekonomicznej, nasz system opieki zdrowotnej jest nadal ukierunkowany na udzielanie pomocy doraźnej, kształcenie na rozwój kadr medycznych dla szpitali, a finansowanie na płacenie za interwencje a nie za efekt leczenia. Po latach stagnacji podejmowana jest obecnie próba przeprowadzenia reform systemowych. Kierunki tych reform powinny wyznaczać zjawiska i trendy które zachodzą w systemach opieki zdrowotnej. Odzwierciedlają one z jednej strony potrzeby i oczekiwania pacjentów a z drugiej – konieczność zmniejszania wydatków na opiekę zdrowotną.  Reformy, które są zbieżne z trendami wdraża się łatwiej i przybliżają nas do światowej jakości i dostępności opieki zdrowotnej. Czy polska reforma ochrony zdrowia dokonuje się w zgodzie z ogólnoświatowymi trendami?
Światowe trendy wyznaczają następujące kierunki zmian:
            Od leczenia reaktywnego do proaktywnego
            Od zdrowia populacyjnego do indywidualnego
            Od leczenia rozproszonego (liczni specjaliści, brak współpracy) do leczenia skoordynowanego i zintegrowanego
            Od modelu paternalistycznego do partnerskiego w relacjach lekarz - pacjent
            Od modelu medycyny interwencyjnej do prewencyjnej – utrzymanie zdrowych w zdrowiu i stanu stabilnego pacjenta z chorobą przewlekłą, zapobieganie zaostrzeniom u osób chorych i kosztownym hospitalizacjom
Docelowy model opieki  w literaturze anglojęzycznej opisany jest jako model 5P – Predictive, Proactive, Personal, Participatory, Preventive.
Co się zatem musi zmienić?
W zasadzie wszystko – musi się zmienić lekarz i jego relacja z pacjentem, musi się zmienić szpital jako miejsce interwencji, musi się pojawić komunikacja i współpraca między świadczeniodawcami, musi się zmienić nasz stosunek do profilaktyki zdrowotnej. Ale przede wszystkim musi się zmienić pacjent – z biernego, nie biorącego odpowiedzialności za własne zdrowie musi się stać Empowered Patient, pacjentem świadomym i aktywnie uczestniczącym w procesie leczenia i partnerem swojego lekarza.
Trend 1. Lekarz potrzebuje pomocy
Koszty personelu medycznego pochłaniają dziś w Polsce około 80% wydatków przeznaczonych na zdrowie. W zdecydowanej większości są to koszty pracy lekarzy. Z drugiej strony podział zadań i organizacja pracy lekarza jest archaiczna - lekarz wykonuje większość czynności, tj. bada i leczy ale także edukuje, prowadzi dokumentację pacjenta, wypisuje recepty, zleca badania. Lekarz w tym natłoku zadań nie jest w stanie podjąć skutecznej komunikacji z pacjentem. Podczas trwających coraz krócej wizyt nie starcza czasu na rozmowę. Prawdziwym wyzwaniem dla lekarzy staje się modyfikacja stylu życia pacjenta, wymagająca długich godzin poświęconych na edukację i motywowanie pacjentów do zmiany stylu życia. Lekarz wyraźnie potrzebuje pomocy ze strony personelu medycznego. Konieczna jest zmiana organizacji pracy i podziału obowiązków między lekarzem a pozostałym personelem medycznym.
Do podobnych problemów, które wymusiły rozwiązania systemowe doszło w Stanach Zjednoczonych przed ponad 50 laty. System opieki zdrowotnej nie był wtedy w stanie sprostać lawinowo narastającym kosztom zwłaszcza pracy lekarzy. Uznano wtedy, że nieefektywne kosztowo jest powierzanie lekarzom pracy, którą może wykonać personel medyczny. Zmieniono model podziału zadań między lekarzami i personelem medycznym. Powstał model opieki, w którym to nie pacjent przychodzi do lekarza, ale lekarz przychodzi do pacjenta, przygotowanego do badania przez pielęgniarkę. Powstał zawód  Practising nurse czyli pielęgniarki dyplomowanej, która bada pacjenta, prowadzi dokumentację, referuje lekarzowi problem pacjenta, lekarz bada, podejmuje decyzję, pielęgniarka ją wdraża, przepisuje leki. Pielęgniarka prowadzi też edukację i zajmuje się profilaktyką. Lekarz dostał do pomocy asystenta medycznego, wyręczającego go w prowadzeniu coraz bardziej wymagającej dokumentacji medycznej. Powstały nowe zawody medyczne – health coach – jak osobisty trener, który motywuje, doradza, kontroluje proces modyfikacji stylu życia pacjenta, wyręczając lekarza i pielęgniarkę.  Lekarz współpracuje z zespołem dietetyków, psychologów, rehabilitantów, edukatorów i farmaceutów wyręczających go w zadaniach innych niż rozpoznawanie i leczenie chorób.
Ten kierunek zmian nie jest jednak widoczny w proponowanych obecnie reformach. Pielęgniarki dostały wprawdzie więcej zadań, mogą badać, wystawiać skierowania i recepty ale nie idzie za zwiększonym zakresem zadań i odpowiedzialności zmiana finansowania ich pracy. Zespół POZ składa się nadal z lekarza i pielęgniarki i położnej i ustawa o POZ nie przewiduje zatrudniania w nim innych zawodów medycznych. Nie docierają do decydentów petycje różnych środowisk o konieczności włączenia dietetyka do zadań związanych z edukacją zdrowotną i profilaktyką. Dietetyk nie jest nadal zawodem medycznym. Pomimo narastającego braku lekarzy nie odbywa się dyskusja zmierzająca do odciążenia lekarza od zadań biurokratyczno-administracyjnych i optymalizacji wykorzystania jego coraz cenniejszego czasu pracy i koncentracji zadań na tym co najistotniejsze – leczeniu chorych. Ustawa o POZ miałaby wszelkie szanse, żeby takie zmiany wprowadzić, musiałby się jednak dobrać do fundamentów obecnego konserwatywnego systemu POZ takich jak zespół POZ, stawka kapitacyjna czy lista aktywna pacjentów. Ustawa koncentruje się na poprawie koordynacji leczenia na linii lekarz rodzinny – lekarz specjalista, co jest istotnym ale niewystarczającym zakresem zmian.
Trend 2. Szpital się kurczy i zmienia się jego rola w społeczności lokalnej
Do dużych zmian dochodzi także w samych szpitalach. Szerokoprofilowe szpitale oferujące pełen pakiet usług zdrowotnych generują duże koszty i duplikują zasoby. Taka formuła w warunkach wymagających liczenia kosztów jest nie do utrzymania.  Następuje więc w wielu krajach stopniowy rozwój ośrodków specjalistycznych typu center of excellence, do których pacjenci podróżują w poszukiwaniu jakości i skuteczności leczenia w danym specjalistycznym problemie zdrowotnym. Wąskoprofilowe często jednodniowe  ośrodki specjalistyczne zastępują tradycyjne szpitale-molochy.  Powszechny staje się dostęp do informacji dotyczących jakości, skuteczności i bezpieczeństwa leczenia w każdym ze szpitali. Będzie ewoluowała rola szpitala z miejsca leczenia w miejsce organizowania opieki zdrowotnej dla lokalnej społeczności, gdzie leczenie w szpitalu jest ostatecznością z uwagi na wysokie koszty  a problemy zdrowotne rozwiązywane są  w palcówkach ambulatoryjnych oferujących opiekę przed i po szpitalną. Taki model opieki dynamicznie rozwija się  w Stanach Zjednoczonych jako Accountable care organisations, ambulatory intensive care units, patient-centered medical homes. Filozofia dbania o utrzymanie ja najdłużej w zdrowiu i niedopuszczanie do zaostrzeń wymagających hospitalizacji oraz koordynacja opieki stają się w tym modelu źródłem oszczędności, którymi dzielą się wszyscy uczestnicy systemu.
Leczenie szpitalne jako najbardziej kosztowne staje się ostatecznością i dotyczy wyłącznie problemów, których nie da się leczyć ambulatoryjnie. Nieuzasadnione stają się  kilkudniowe szpitalne pobyty diagnostyczne, spowodowane kolejkami do tej samej diagnostyki, którą można taniej wykonać ambulatoryjnie. Nikomu się to nie opłaca i rachunek ekonomiczny dyktuje najbardziej  racjonalne rozwiązania.  Pojawia się współpraca między lokalnymi placówkami w celu zapewnienia zintegrowanej kompleksowej opieki medycznej oraz następuje koordynacja opieki specjalistycznej ambulatoryjnej, szpitalnej i długoterminowej a kompleksowość, koordynacja i jakość tej opieki staną się głównymi źródłami oszczędności. Szpitale w przyszłości staną się centrum kształtowania kultury zdrowotnej lokalnej społeczności. Robią to już teraz największe szpitale uniwersyteckie w USA takie jak Mayo Clinic czy Harvard Medical School, zajmując się intensywną promocją zdrowia w mediach społecznościowych. Szpitale odejdą modelu fee for service do modelu fee for outcome, interwencje gdzie to tylko możliwe staną się  jednodniowe a opieka szpitalna będzie organizowana i sprawowana pod nadzorem personelu szpitala w domu pacjenta (homespital), np. domowa dializoterapia. Zyska na znaczeniu profilaktyka jako najbardziej efektywna kosztowo interwencja medyczna.
Polskie reformy zdają się ignorować ten trend. Sieć szpitali bynajmniej nie zakłada współpracy między nimi. Sieć eliminuje szpitale wąsko wyspecjalizowane i jednodniowe na korzyść tradycyjnych wielospecjalistycznych molochów. Finansowanie budżetowe nie służy integrowaniu całej lokalnej infrastruktury opieki zdrowotnej a tylko szpitala z opieką poszpitalną. Nie ma planów sprawienia, żeby szpitalne pobyty diagnostyczne albo przymusowe hospitalizacje w celu podania leku przestały się szpitalom opłacać. Celem reformy nie jest także zmniejszenie skali hospitalizacji. Gdyby tak było nie eliminowano by z systemu całego segmentu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej tylko wzmocniono ją jako bastion zapobiegający hospitalizacjom. System ukierunkowany na zmniejszanie skali hospitalizacji stawiałby na profilaktykę jako absolutny priorytet, wzmacniałby POZ i AOS i wprowadzałby w nich systemy motywacyjne ukierunkowane na zapobieganie zaostrzeniom chorób przewlekłych i hospitalizacjom. Sieć w obecnym wydaniu zmniejsza skalę finansowania lecznictwa zamkniętego jednak bez podejmowania próby zmniejszenia zapotrzebowania na usługi szpitalne. Brak kryterium jakości i bezpieczeństwa leczenia przy doborze placówek do sieci szpitali konserwuje postawę bagatelizowania tych aspektów działalności szpitala przez jego personel i tym samym włącza do sieci i wspiera szpitale, które źle leczą, krzywdzą i okaleczają pacjentów. Bardzo ryzykowne wydaje się ograniczanie finansowania AOS, wypychające pacjentów do systemu prywatnego, co spowoduje wzrost prywatnych wydatków na leczenie. Trudno zatem powiedzieć, że ustawa o sieci szpitali wpisuje się w światowe trendy zmian zachodzących w opiece szpitalnej.  
Trend 3. Pacjent chce wiedzieć i oceniać
Pacjent w dobie powszechnego dostępu do informacji chce więcej wiedzieć. Zadaje dużo pytań. Gdzie najskuteczniej wyleczą moją chorobę?  Czy to dobry ośrodek? Czy to dobry lekarz? Jak długo będę czekać? Gdzie będę musiał jechać po pomoc? Ile zapłacę? Czy inni pacjenci polecają ten ośrodek/lekarza? Czy mogę się zapisać telefonicznie albo najlepiej online? Czy mogę mieć z lekarzem bezpośredni kontakt po zabiegu/wizycie?
Istotny staje się dla pacjentów dostęp do informacji o jakości, skuteczności, dostępności i cenach świadczeń. Okazuje się, że w ostatnich 5ciu latach najbardziej zrewolucjonizowały ochronę zdrowia nie nowe technologie lekowe tylko informatyczne. Skrzyżowanie Zoomi, Ceneo i Gruponu w ochronie zdrowia pozwala wyszukać pacjentom lekarza danej specjalizacji w danej lokalizacji, sprawdzić czy to dobry lekarz, dowiedzieć się jaka długa jest do niego kolejka  i wpisać się online na wizytę bezpośrednio w kalendarz lekarza. Co miesiąc na portale łączące lekarzy i pacjentów wchodzi ponad 4 mln osób w Polsce.  To znacznie więcej niż na najpopularniejsze portale internetowe zajmujące się zdrowiem. Pacjenci zostawiając opinie o lekarzach w internecie stworzyli swój własny system ocen lekarzy w portalach rankujących lekarzy. System ten choć niedoskonały, jest namiastką informacji o jakości i skuteczności leczenia, której tak bardzo pacjentom brakuje.
Pewne nadzieje w na poprawę dostępu do informacji o skuteczności, jakości i bezpieczeństwie leczenia w poszczególnych szpitalach daje ustawa o jakości opieki zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta. Wprowadza ona wymóg monitorowania jakości i bezpieczeństwa jako warunek autoryzacji czyli dostępu do finansowania ze środków publicznych. Nie jest wprawdzie jasne, czy nowa Agencja do spraw jakości będzie podawała do publicznej wiadomości gromadzone na temat skuteczności i bezpieczeństwa dane dla poziomu poszczególnych ośrodków i czy opublikuje oczekiwany przez pacjentów ranking szpitali. Ustawa każe czekać kilka lat na dane o jakości i bezpieczeństwie leczenia w szpitalach. Tymczasem wiele danych publicznych gromadzonych przez rejestry medyczne, NFZ, Rzecznika Praw Pacjenta czy Rejestr Orzeczeń Sądów mogłoby być wykorzystanych do tworzenia bazy wiedzy  jakości i bezpieczeństwie leczenia już dziś. Należy jednak wskazać, że spośród inicjatyw legislacyjnych polskiej reformy ochrony zdrowia  ta najbardziej wpisuje się w światowe trendy i potrzeby pacjentów.
Trend 4. Pacjent leczy się sam
Wraz z rozwojem farmakoterapii upowszechnia się model samodzielnego diagnozowania problemów zdrowotnych przez pacjentów przy pomocy doktora Google oraz leczenia lekami OTC (bez recepty) rekomendowanymi przez aptekarza. Co drugi pacjent podejmuje próbę samoleczenia a 90% tych prób kończy się powodzeniem8. Dr Google pod rękę z farmaceutą sprawiają, że co drugi pacjent nie dociera do lekarza w przypadku banalnych problemów takich jak ból czy przeziębienie. Rozwija się ogólna wiedza w społeczeństwie jak się leczyć określana jako health literacy. Czy to dobrze? Trend jest korzystny, oszczędza w budżecie istotne  środki, lekarz nie musi przecież leczyć kataru. Wiąże się z nim jednak i ryzyko stosowania leków bez nadzoru i wystąpienia działań niepożądanych, których leczenie wymaga kontaktu z lekarzem. Niemniej jednak samoleczenie jest trendem osadzonym w coraz lepszym dostępie do informacji i leków bez recepty dostępnych poza aptekami - w sklepach czy na stacjach benzynowych a także w przejmowaniu przez pacjentów coraz większej odpowiedzialności za swoje zdrowie.
Reforma ochrony zdrowia zdaje się ignorować ten trend. Ustawa „Apteka dla aptekarza” wiąże farmaceutów za ladą w aptece w roli sprzedawcy, gdy tymczasem powinniśmy mieć raczej do czynienia z propozycjami wykorzystania tego zasobu wiedzy i kompetencji o charakterze inicjatyw typu „POZ dla aptekarza, apteka dla pacjenta”. Opieka farmaceutyczna ze swoim potencjałem wzmacniania kompetencji zdrowotnych świadczona na wszystkich poziomach systemu opieki zdrowotnej pozostaje nadal wielkim wyzwaniem dla rządzących ale także dla samego środowiska farmaceutów.
Trend 5. Rewolucja informatyczna i medycyna wirtualna
To już nie farmacja jest obszarem największych innowacji w ochronie zdrowia. Przełomowe przemiany i postęp dokonuje się dziś w obszarze IT. Świat jest zafascynowany rewolucją jaka dokonuje się za sprawą big health data, elektronicznej dokumentacji pacjenta, systemów wspomagania decyzji, telemedycyny, e-recept, aplikacji mobilnych, hurtowni danych czy danych w chmurze. Pojawiają się tanie rozwiązania które wychodzą naprzeciw potrzebom pacjentów, a poprzez to poprawiają komunikację, przedłużają skuteczność interwencji, mobilizują do zmiany stylu życia. Integracja danych dotyczących zdrowia i stylu życia dla indywidualnych pacjentów pozwala na stworzenie indywidulanych statystyk i planów zmiany stylu życia i praktycznych rekomendacji dla pacjenta. Transparentność danych oznacza lepszy nadzór i jakość i niższe koszty w opiece zdrowotnej. Transparentność jest lekiem na wiele nierozwiązywanych przez lata problemów systemowych. Wdrożenie e-recepty w ogarniętej kryzysem Grecji pozwoliło na zmniejszenie wydatków na leki z 4,5 mln Euro w 2010 roku do niej niż 2 mln Euro obecnie.
Świat wirtualny bardzo dynamicznie wkracza do świata medycznego. Pojawiają się nowe narzędzia w praktyce lekarskiej - virtual visits – wideokonferencje z lekarzem, zdalne monitorowanie parametrów klinicznych, zużycia leków, wyników leczenia, stanu pacjenta. Teleporady rozwiązują problem dostępu pacjentów do wysokiej jakości specjalistów bez potrzeby dojazdu na wizytę i zmniejszają prywatne wydatki na leczenie. Systemy pomagają w rehabilitacji, monitorują stan pacjenta, wyręczają opiekunów osób starszych. Leczą nas virtual doctors (dr Google, dr Medi i inni), superkomputer IBM Dr Watson wspomaga stawianie diagnoz i podejmowanie decyzji w trudnych przypadkach i rzadkich chorobach pacjentów na całym świecie. Telemedycyna rozwija się ponieważ generuje oszczędności -  zmniejsza potrzebę wizyt na oddziałach ratunkowych o 15%, zmniejsza liczbę planowych przyjęć o 14%, zmniejsza zużycie szpitalnych łóżek o 14%. Są specjalizacje, w których lekarz żeby postawić diagnozę i podjąć interwencję nie musi badać pacjenta – takie staje się diagnozowanie i leczenie zaburzeń rytmu serca. Powstają nowe specjalizacje wypierając tradycyjny podział – specjalista informacji medycznej zastąpi w przyszłości histopatologa i radiologa dzięki wsparciu komputerów, które analizują tysiące obrazów i wskazują lekarzowi problem do rozstrzygnięcia.
Polska reforma zdrowia nie ignoruje tego trendu ale także nie zdaje się wykorzystywać świadomie potencjału oszczędności, który się z nim wiąże. Powstały regulacje umożliwiające rozwój telemedycyny, trwają opóźnione prace nad wdrożeniem informatyzacji ochrony zdrowia, jednak nie mają one charakteru priorytetów ani pilności. Nie słychać o tym, żeby AOTM zajmował się wyceną tańszych technologii realizowanych z zastosowaniem telemedycyny. Tymczasem ten kierunek byłby w stanie dostarczyć najszybciej systemowych oszczędności na największa skalę. Wdrożenie systemów informatycznych może zmniejszyć wydatki na opiekę zdrowotną nawet o 40%. Telekonsultacje czy porady zmniejszają koszty w systemie prywatnym ale mogą także w systemie publicznym.
Trend 6 i najważniejszy. Profilaktyka
Świat wie doskonale, że najbardziej opłacalna interwencją w ochronie zdrowia jest profilaktyka. Pokazuje to doświadczenie krajów takich jak Holandia czy Dania, które przesadziły obywateli na rowery, wyodrębniły podmioty odpowiedzialne za prowadzenie edukacji i profilaktyki zdrowotnej i mogły dzięki temu utrzymać budżet opieki zdrowotnej w ryzach a zadowolenie obywateli z opieki zdrowotnej na najwyższym w Europie poziomie. W Holandii w okresie 20 lat udało się zmniejszyć liczbę szpitali z 300 do mniej niż 100. Nie tworzono tam sieci szpitali. Stopniowo spadało zapotrzebowanie na interwencje, których nie da się przeprowadzić ambulatoryjnie.
W polskiej profilaktyce coś drgnęło wraz z wprowadzeniem Ustawy o zdrowiu publicznym. Budżet przeznaczony na nie jest zdecydowanie niewystarczający. Za 140 mln pln na rok nie da się przestawić z trybu interwencyjnego na tryb prewencyjny opieki nad populacją 38 mln obywateli. Trzeba przynajmniej 10 razy większego budżetu na profilaktykę, żeby dostrzec minimalny wpływ na całość wydatków na zdrowie. Pojawiła się cenna inicjatywa NFZ dofinansowania programów profilaktyki realizowanych przez jednostki samorządu terytorialnego, szkoda że nie jest kontynuowana. Profilaktyka obok informatyzacji i samoleczenia to trzy trendy, które mają szasnę zmniejszyć zużycie zasobów w lecznictwie zamkniętym i ograniczyć wydatki na leczenie szpitalne, tym samym pomagając utrzymać równowagę budżetową w systemie. Nie są jednak polskiej reformie zdrowia określane jako priorytet, wspierane i wykorzystywane. Zmiany w POZ wydają się być na tyle powierzchowne, że raczej nie przyczynią się do przestawienia pacjentów z kolejek do lekarzy specjalistów do gabinetów lekarzy rodzinnych. POZ raczej nie będzie aktywniejszym ale za to stanie się coraz droższym elementem systemu. Niepokojem napawa ograniczanie finansowania ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. W powiazaniu z tworzoną siecią szpitali sprawić to może powrót mechanizmów uznaniowości i korupcji w  systemie, gdzie droga pacjenta do szpitala prowadzi przez prywatny gabinet ordynatora. Nie widać żeby reforma promowała ośrodki najlepsze – promuje te które mają SORy i publicznego właściciela. Raczej nie przyczyni się to zmniejszenia zużycia zasobów w lecznictwie zamkniętym i nie uwolni marnotrawionych tam środków.
Obecna ofensywa legislacyjna wprowadzająca po latach stagnacji nadzieję na zmiany nie jest  więc osadzona w światowych trendach zmian, stawiających na medycynę prewencyjną ale konserwuje stary model medycyny interwencyjnej, w wersji najgorszej bo pozbawionej kryteriów jakości i społecznego nadzoru. Zmiany wdrażane wbrew światowym trendom nie dadzą ani oszczędności ani widocznego efektu pod postacią poprawy jakości i zadowolenia obywateli. Najprawdopodobniej nie będą także łatwe do wdrożenia.

1 komentarz:

  1. Odnosząc się do pierwszego z trendów - to fakt, że lekarzom może przydać się małe wsparcie. Pomijając kwestie kadrowe, często spotykam się z wdrażaniem coraz to nowych systemów informatycznych typu www.medfile.pl, które sprzyjają sprawniejszej organizacji placówek oraz pracy ich personelu.

    OdpowiedzUsuń